INFORMÁCIÓ ELÜLSŐ KERESZTSZALAG SZAKADÁST SZENVEDETT BETEGEINK RÉSZÉRE

A sérülésről általában

   A térdízület legfontosabb stabilizáló szalagja az elülső keresztszalag (LCA). Az LCA szakadása – kevés kivételtől eltekintve – a térdízület instabilitását eredményezi. Az instabilitás gyakran a mindennapi terhelésnél még nem érezhető, azonban sportolás közben, az izmok kifáradásakor, a koncentráció csökkenésekor és rossz lépéseknél a térdízület „kimegy”. Ekkor a combcsont elcsúszik a sípcsonton, amely során a porcfelszínek, a meniszkuszok, ill. az ízületi tok további károsodása következhet be. Bizonyos esetekben, nagy erők hatására ez szinte „végzetes” hatással is lehet a térdízületre.

   A sérülés idején néha reccsenés, pattanás is hallható. A hirtelen fellépő erős fájdalom mellett jellemző az ízület gyorsan kialakuló, sokszor feszítő duzzanata. A betegek gyakran napokon belül úgy érzik, hogy térdízületük elveszítette stabilitását. Az LCA szakadás speciális tesztekkel (pl. Lachman-teszt) azonnal megállapítható. A későbbiekben az esetleges törés kizárására a röntgen kötelező, a lágyrészsérülések tisztázására az MR vizsgálat hasznos lehet. Kevés helyen elérhető az un. KT-1000-es arthrometer, amely a sérült és az ép oldal stabilitásának összehasonlításával ( >5 mm) segít az egyértelmű diagnózis felállításában. 

Nem igaz az a nézet, hogy jó izomerő mellett a további „kiugrások” biztonsággal elkerülhetőek. Mai álláspont szerint, a térdízületet amint lehet, érdemes stabilizálni. Az artrofibrózis (az ízület súlyos hegesedése, merevedése) veszélye miatt az LCA-pótló műtét a sérülés időpontjától leghamarabb 5-6 héttel történik, ennél korábban csak kivételes esetekben történik a beavatkozás. A műtétnek akkor érkezik el az ideális ideje, amikor az ízület mozgása már teljes és nem jár fájdalommal, a duzzanat megszűnt és az izomerő ismét javulni kezdett.

Fontos megjegyezni, hogy az LCA-szakadás önmagában nem feltétlenül mindenki esetében műtéti indikáció. Kisgyermekeknél, idősebb, kevésbé aktív, vagy egyéb betegségekben szenvedőknél az LCA-szakadás kezelése elsősorban konzervatív, kizárólag sikertelen konzervatív kezelés esetén érdemes műtétre gondolni.

Amennyiben Ön a műtéti megoldás mellett dönt, akkor a rehabilitációra is mindenképpen megfelelő időt és energiát kell szánnia. A műtét sikert a megfelelő gyógytorna nagymértékben befolyásolja, ezért mindenképpen az munkatársaink által javasolt, igen tapasztalt gyógytornászokkal végezze a rehabilitációt. Tegye ezt akkor is, ha Ön földrajzilag messzebb lakik, ilyen esetben a 2-3 hetente a PASAMED-ben végzett gyógytorna és sok „házifeladat” is biztonságosabb, mint egy kevésbé gyakorlott rehabilitációs szakember igénybe vétele.

A műtétről, kezelési elvek

   Elülső keresztszalag szakadás esetén elsődleges cél az ízület „belső tartásának”, stabilitásának a helyreállítása, ill. a porcfelszínek kopási folyamatainak lassítása. Ehhez az elülső keresztszalagot az anatómiai viszonyoknak megfelelően kell helyreállítani, mégpedig úgy, hogy tulajdonságai és működése az eredetihez hasonló legyen. Napjainkban a pótláshoz főként két szalag között lehet választani:

1. A semitendinosus- és gracilis-inak (hamstring), melyek duplán, háromszorozva, vagy négyszerezve használhatóak.
2. Az ún. patella-ín (térdkalács alatti szalag), két csontblokkal a végén, az egyik a térdkalácsból, a másik a sípcsontból.

A műtét mind altatásban, mind gerinc (spinális) érzéstelenítésben végezhető. Ideje átlagosan 35 perc.

A műtét lépései a következőek:

1. Diagnosztika ízületi tükrözés – artroszkópia – segítségével az esetleges társsérülések ellátására.
2. Az LCA-pótláshoz használt új szalag kivétele és előkészítése
3. Az új szalag helyének előkészítése az ízületben, a társsérülések ellátása
4. A sípcsont és a combcsont furatainak elkészítése
5. Az új szalag behúzása és rögzítése

   Mindkét pótlás artroszkópos módszerrel kivitelezhető, a patella-inas technikánál valamivel nagyobb metszés szükséges. A pótlás technikájának megválasztását sok tényező befolyásolja: életkor, nem, sportaktivitás, alkat, testsúly, testmagasság, kötőszöveti tulajdonságok, stb..

   A semitendinosus- és a gracilis-inakat a combcsonti oldalon egy Endobutton-lemezkére, a sípcsonti oldalon leggyakrabban karmos ácskapocsra rögzítjük.

   A patella-ín rögzítése un. interferencia csavarokkal történik, melyek már felszívódó anyagból is készülnek. A csontblokkok rögzítésére lehetőség van csavarok nélkül is, ún. „press fit” technikával.

   Mindkét technika után egyformán jók az eredmények, a patella-inas pótlás után talán valamivel jobb stabilitásra, de kissé több mozgásbeszűküléses problémára kell számítani. A másik technika esztétikailag kedvezőbb, későbbiekben a térdelés sem okoz panaszt.

   A betegekkel mindkét módszer előnyeit, ill. hátrányait ismertetjük, a legmegfelelőbb módszert egyénre szabottan választjuk ki. Nagyfokú rotációs instabilitás esetén a legmodernebb négycsatornás – kétköteges technikát alkalmazzuk.

Saját gyakorlatomban ritkán, elsősorban ha korábbi műtétek miatt saját anyag már nem áll rendelkezésre, szövetbankból idegen anyagot, vagy műanyag szalagot is használunk.

FONTOS megjegyezni, hogy a jelenleg végzett legmodernebb elülső keresztszalag pótló műtéti technika sem képes arra, hogy térde 100%-os legyen. A műtéti elégedettség 90% felett jó vagy nagyon jó, de a lejjebb felsorolt ismert szövődmények és komplikációk miatt vannak kevésbé sikeres hosszútávú eredmények is. Mindez azonban tökéletesen megfelel a nemzetközi irodalomban előforduló legjelentősebb térdsebészeti központok eredményeinek.

Munka-, sportképesség

   Amennyiben társsérülések (meniscus, porcfelszín, oldalszalag) nem voltak, irodai munka általában 2-3 hét után, fizikai munka átlagosan 8-12 hét után végezhető.

Kerékpározás, és séta sík vidéken 6 hét után, gyors- és hátúszás 8 hét után, kocogás általában 14 hét után engedélyezett.

Az olyan sportok, ahol hirtelen lefékezések, irányváltozások, cselezések gyakoriak, leghamarabb 6 hónap után, az ún. kontaktsportok, mint kézilabda, kosárlabda, labdarúgás, leghamarabb 8-9 hónap után kezdhetők.

Az első évben a biztonság kedvéért külső térdrögzítő viselése javasolt. A sportolás megkezdése előtt a jó izomerő, a koordináció és a reflexek visszaállítása mellett a megfelelő állóképesség megszerzése is fontos.

Elsősorban a korai porckopás fokozott kialakulásának veszélye miatt minden esetben mérlegelendő – különösen fiatal sportolóknál-, hogy veszélyes sportok folytatásának van-e értelme. Műtét után javasolt kevésbé megterhelő sportágakat választani.

Komplikációk

   Fontos statisztika az Egyesült Államokból: az összes LCA-műtéttel kapcsolatos szövődmény 90 %-a azon betegeket érintik, akik operáló sebésze évente kevesebb, mint 20 LCA-pótlást végez. Amennyiben a beteg megfelelően követi az utasításokat, a szalag kiszakadása, kilazulása igen ritka. Esések után ilyen következmények azonban előfordulnak, amelyek újbóli pótlást tehetnek szükségessé. A semitendinosus-gracilis inakkal történt pótlásnál nem megfelelő gyógytorna esetén nagyobb az esély a szalag kilazulására, mint a patella-ínnál.

Korai szövődmények:

• Fertőzések: Az izületi fertőzések nagyon ritkák. Ennek oka a műtétek előtt megfelelő antibiotikumuk adása, valamint a gyors és kíméletes műtéti technika. A műtét előtt javasolt az esetleges fogászati, gégészeti, urológiai vagy nőgyógyászati „gócok” kezeltetése, a láb lehetséges bőrproblémáinak kezeltetése. Egy esetleges fertőzés súlyos következményekkel járhat, további műtétet, műtéteket igényelhet.
• Trombózis/embólia: A fiatal betegek trombózis veszélyeztetettsége alacsony, ennek ellenére megfelelő trombózis védelem indokolt. Súlyos visszeresség esetén megfontolandó első körben a visszérműtét elvégzése.

Késői szövődmények:

• Mozgásbeszűkülés: Oka többféle, lehet a később ismertetett arthrofibrosis, azonban ennél gyakoribb az ízület helyi hegesedése (cyclops-szindróma), vagy a műtéttechnikai hiba. Ennek megoldása egy bemozgatás alatatásban esetleg egy kisebb artroszkópos heg-borotválás lehet.
• Biológiai komplikáció: Néhány százalékban előfordulhat, hogy az új szalagot a beteg szervezete nem fogadja be.
• „Donor-hely” probléma: Patella-ínas pótlás után a szalag, ill. a csontblokkok kivételi helyénél hosszú ideig tartó enyhe panaszok jelentkezhetnek, a térdelés fájdalmas lehet.
• Arthrofibrosis: Mozgásbeszűkülés előfordulhat, különösen arthrofibrosis (ízületi összenövések) esetén. Az ilyen jellegű szövődmények az operáció idejének helyes megválasztásával, ill. megfelelő utókezeléssel rendszerint megelőzhetők. Semitendinosus inas pótlás esetén az artrofibrosis esélye egészen csekély.
• Érzéskiesés: Ez a jelenség messze a leggyakoribb, és a legkevésbé kellemetlen. Oka, hogy a pótlásra használt ín kivétele után a bőrmetszés miatt a lábszár kis területén átmeneti, ritkán hosszabb ideig fennálló érzéskiesés jelentkezhet egy apró bőrideg sérülése miatt.
• Furat kiszélesedés: A sípcsont, valamint a combcsont a műtét során megfúrásra kerül (6-10 mm átmérő), ezen csat ornák fogadják be az új szalagot. Elsősorban túlságosan agresszív rehabilitáció eredményeként a furatok kiszélesednek, kitágulnak, a beültetett szalag megfelelő rögzülésének hiányában a térd instabillá válik.

A műtéti érzéstelenítéssel/altatással kapcsolatos esetleges ritka szövődményekkel kapcsolatos felvilágosítást az altató orvosi konzultáción fogja hallani, itt lesz alkalma az ezzel kapcsolatos kérdéseit feltenni.

Kérjük, elülső keresztszalag pótló műtétre akkor jelentkezzen, ha a műtéttel kapcsolatos esetleges szövődményekkel kapcsolatban mindent megértett, ill. további kérdése nincs.

A rehabilitáció lépései –  gyógytornász vezetésével:

• Műtét előtti szak:
  • a műtét és az azt követő rehabilitációs program lényegének megismerése
  • szabad, fájdalommentes térdmozgás elérése
  • megfelelő combizomzat felépítése
  • a lényeges rehabilitációs alapgyakorlatok elsajátítása
  • biztonságos mankóhasználat gyakorlása
• Műtét után szak

• 0-3. hét „piros szak”:
  • a fájdalom és a gyulladás csökkentése (jegelés 8×20 perc, felpolcolás)
  • mobilizáció nyújtott helyzetű térdrögzítővel
  • 1 hét mankózás talajérintéssel
  • járásgyakorlat
  • gyakorlatok rögzítőben
  • nyújtott helyzetben lábemelés
  • láb, ill. boka torna
  • az ép végtagok mozgatása
  • a térdízület passzív nyújtása.
• 3-6. hét „sárga szak”:
  • jó térdmozgás, elsősorban a teljes nyújtás, hajlítás minimum 90 fokig a 6. hét végére
  • sántításmentes, szabályos járás elérése
  • fájdalommentesség
  • sport: torna fekve és ülve, felsőtest, hasizom erősítés.
• 6-12. hét „zöld szak”:
  • a térdmozgás javítása, teljes nyújtás, majd hajlításra törekvés
  • koordinációs gyakorlatok
  • az izomzat felépítésének kezdete
  • szabályos járás
  • szobakerékpár használata ellenállás nélkül majd fokozatos ellenállás növeléssel
  • gyors-, és hátúszás, (mellúszás tilos!).
• 12- hét:
  • visszatérés a mindennapi élethez szükséges mozgásokhoz
  • koordinációs gyakorlatok
  • intenzív izomtréning
  • lassú futás.
• 6. hónaptól:
  • speciális sportági rehabilitáció
  • sportág jellegű terhelés profilaktikus térdrögzítőben
  • síelés kb.9. hónap után

                                    -labdarúgás, kézilabda, tenisz kb.12 hónap után.