Térdkalács alatti ízület (patello-femoralis) eltérései

Általános ismertetés

A térdízület egyik legérzékenyebb és legsérülékenyebb része a térdkalács környéke, amelyet patello-femorális ízületnek is neveznek. Kialakulhatnak fájdalommal járó, valamint instabilitással járó kórképek is. A túlterheléses térdsérülések is leggyakrabban a térd elülső részén, a térdkalács környékén jelennek meg.

A térdkalács döntő szerepet játszik a négyfejű combizom (quadriceps-izom) erőátvitelében. A térdkalács hátsó felszínét üvegporc réteg borítja, térdhajlítás során elsősorban fel-le irányú mozgásokat végez. Ez a mozgás alapvetően teljesen fájdalmatlan, hangtalan. Amennyiben a térdkalács mögötti porcfelszín károsodik, leggyakoribb panasz a behajlított térd melletti hosszabb ülés során megjelenő panaszok.

A térdkalács-ízület eltérései a következő három ok miatt jöhetnek létre:

  • Térdkalács ficam, félficam
  • A térdkalács porckárosodása (chondropathia patellae, Patellofemoralis Fájdalomszindróma (PFPS))
  • Térdkalács porcfelszínének kopás (arthrosis femoro-patellaris)

A térdkalács lefutási eltérései alapján két alapvető kórképet különböztetünk meg:

  • A térdkalács lefutásának zavara (patella subluxatio)
  • Fokozott nyomásviszonyok a térdkalácson (hyperpressio patellae)

A térdkalács lefutásának zavarai, ill. a fokozott nyomásviszonyok miatt a térdkalács, ill. a combcsont csúszófelszínének porcfelszíne károsodik, porcrészecskék válnak le, melyek az ízületi nyálkahártyát izgatva állandó gyulladást tartanak fent. A gyulladás miatt az ízületi folyadék összetétele megváltozik, amely az ízület kenését rontja, amely többi ízfelszín további enzimatikus károsodásához vezethet, a túlságosan híg ízületi nedv csökkent kenési tulajdonságairól nem is beszélve. Így a porc mechanikus ellenálló képessége tovább csökken, ennek következtében még több porcdarabka válik le. Egy ördögi kör, „circulus vitiosus” alakul ki, amely a terhelés szintjétől függően a térdkalács ízület további, gyakran igen gyors degenerációjához vezet, addig, míg végül a porc a csont szintjéig elkopik.

Kezelési elvek

Az ilyen jellegű károsodások kezelésének elve az, hogy a további porckopást megakadályozzuk. A kezdeti stádiumban, főleg fiataloknál a konzervatív – műtét nélküli – kezelés gyakran eredményes. Ez a porcerősítő gyógyszerek szedését, a gyógytornát, térdkalács rögzítő térdgumi viselését, a sportaktivitási szint átmeneti csökkentését, valamint az ülési szokások módosítását (nyújtott térd) jelenti. Műtét esetén vagy a porcfelszínek kezelését, vagy a porcfelszín kezelést, ill. a térdkalács lefutását helyreállító beavatkozásokat végzünk.
Porcfelszín kezelést jelent a térdkalács, ill. a combcsont csúszófelszínét borító porcréteg lesimítása, „borotválása”, esetleg saját porcsejtek átültetése. A térdkalács lefutását javítja a térdkalács alatti nyomás, ill. a lefutás irányának helyreállítása az ízületi tok egyik külső szalagja behasítása által. (Lateral retinaculum release). E beavatkozások mellett szükség lehet a térdkalács alatti ín átültetésére a sípcsonton a csontos alapjával együtt, ezáltal a térdkalács lefutásának irányát tartósan megváltoztatjuk. Néha szükséges lehet e beavatkozások mellett a térdkalács belső oldalán lévő szalagok megvarrására, megrövidítésére, esetleg a térdkalács alatti ín csontos tapadásának áthelyezésére, amennyiben a korábban említett beavatkozások nem lennének képesek térdkalács optimális helyzetét biztosítani. Különösen komplikált esetekben, elsősorban térdkalács ficamok után, néha szükséges a vastus medialis izom áthelyezésére, hogy ez által a térdkalács dinamikus stabilizálását is segítsük.

Utókezelés

A térdkalács ízület porckárosodásainak utókezelése során nagyon fontos az ízület tehermentesítése, kímélet. Célunk itt is az, hogy a megmunkált felszíneket új, rostos porcréteg borítsa be. Nyújtott láb mellett az ízület gyakran terhelhető marad a beavatkozás után közvetlenül is, mivel ilyen helyzetben a térdkalács nem visel terhet. Ezzel szemben a hajlítás, lépcsőjárás, felkelés székből, ill. hasonló mozgások az első hat hétben kerülendőek. Különösen fontos, nehéz, és hosszan tartó folyamat a térdkalács ízület környéki izomzat felépítése. Itt is érvényes az, hogy az izom csak akkor képes felépülésre, ha a porcréteg regenerációs folyamatai már megkezdődtek. Az operáló orvos utasítása alapján néhány hétre szükség lehet hosszú térdrögzítő, ill. mankó használatára is.

Komplikációk

Fertőzések rendkívül ritkán fordultak elő, utólagos bevérzések is csak ritkán történnek. Ezzel szemben tokbemetszés (lateral release) után előfordulhat, hogy az érintett területen hegesedés történik, és a kinyitott „ablak” ismét bezáródik. Ilyen esetek elsősorban nem megfelelő utókezelés ill. erősebb utóvérzések következtében alakulnak ki. Ilyen esetekben az „ablakot” egy második artroszkópos beavatkozás során ismét ki kell nyitni, ilyenkor a hegesedett területek történnek eltávolításra. A reflex disztrófia (Morbus Sudeck) kialakulásának veszélye térdkalács körüli beavatkozásoknál magasabb, mint egyéb területeken. A mi betegeinknél azonban ez is nagyon ritka. Amennyiben a porcfelszíneket a rostos porc nem képes a kívánt mértékben bevonni, akkor az ízület teljesítő képessége csökkent maradhat. Ilyen esetben gyakran nincs más lehetőség, mint egy második artroszkópos beavatkozást, majd egy ezt követő óvatos utókezelés. A térdkalács ízületi abrasios arthroplastica eredménye jelentősen kedvezőtlenebbek, mint az ízület más részeinél. E veszélyek ellenére is a beavatkozásnak ilyen jellegű panaszok esetén gyakorlatilag nincs alternatívája. A legtöbb esetben csak a panaszok csökkentése, a további degeneráció lassítására van lehetőség.

Munkaképesség

Irodai munka lateralis release és porcfelszín kezelés után rendszerint 1-2 hét után kezdhető, amennyiben így is van lehetőség az utókezelés betartására. Amennyiben az irodában a kívánt teendők nem valósíthatók meg, úgy 8 hét betegállománnyal kell számolni.

Sportképesség

Mint azt korábban a porcfelszín kezeléseknél, ill. az artrózis ellátásánál írtuk, a sportképesség az új porcbevonat mértékétől függ. Mint korábban említettük, a rehabilitáció igen hosszú ideig tart, főként, ami a m. vastus medialis (combizom belső izomcsoportja) felépítését illeti. Amennyiben a porcképződés és az izomzat erősödése megfelelően bekövetkezett, közel normális sportképességet várhatunk.